Derrubada na justiça após decisão liminar pela ANS, a OMS extinguiu a obrigatoriedade dos testes de sorologia no último dia 15/07.

Isso porque a ANS defende que os testes sorológicos IgM e IgG para a COVID-19 não correspondem ao denominado “padrão ouro”, conhecido como sendo o exame RT-PCR. Assim, a inclusão no rol de procedimentos obrigatórios dos testes sorológicos (IgM e IgG) deve ser precedida de estudos técnicos que apontem a sua adequação.

Além disso, os testes sorológicos IgM e IgG proporcionam a identificação de anticorpos, o que não afasta a possibilidade de reatividade cruzada com outros coronavírus não causadores da COVID-19. Assim, haveria o risco de os pacientes terem a falsa ideia de possuírem um “passaporte imunológico”, o que ainda não tem comprovação e, com isso, colocarem em risco a si mesmos e demais pessoas próximas.

O advogado Marcelo Leite, do escritório Santos Perego & Nunes da Cunha Advogados Associados, esclareceu alguns pontos de dúvidas frequentes para que o usuário do plano de saúde saiba o que a sua operadora deve atender ou não.

1 –Hoje, qual o passo a passo caso o usuário tenha Covid? O que as operadoras devem cobrir?

O primeiro passo é consultar um médico, pois apenas o profissional de saúde será capaz de identificar, com precisão, os sintomas e sua gravidade. O médico fará a solicitação de exame para detecção de COVID, podendo ser, por exemplo, o exame RT-PCR, denominado “padrão-ouro”. Com o diagnóstico, caso os sintomas sejam leves, haverá a prescrição de medicamentos para amenizar os sintomas (normalmente antitérmicos e analgésicos) e recomendação de isolamento domiciliar (contato com a menor quantidade possível de pessoas e extremo cuidado na higiene e objetos pessoais), até o fim dos sintomas e realização de novo exame. Já os pacientes mais graves serão hospitalizados e realizado tratamento para os sintomas. Contudo, é importante que o consumidor verifique junto à operadora qual o fluxo adotado, se informando sobre locais (rede credenciada ou de referência) e demais orientações de atendimento.

As operadoras devem cobrir todos procedimentos incluídos no rol de procedimentos mínimos obrigatórios da ANS (Resolução Normativa nº 428 de 07 de novembro de 2017), como é o caso do exame de diagnóstico do Coronavirus RT-PCR, assim a realização desses procedimentos não acarretará em custo adicional para o beneficiário do plano.

2 – Se o pedido para o teste de sorologia tiver sido encaminhado para o laboratório antes da derrubada da liminar, o consumidor pode ainda contar com o serviço ou terá de pagar? Se tiver de pagar, existe alguma maneira de recorrer?

Com a revogação da liminar e seus efeitos, as operadoras não estão obrigadas a cobrir o exame de sorologia. Contudo, o consumidor, via de regra, não será obrigado a arcar com os custos, ante as ações adotadas pelas operadoras e às incertezas vindas desse cenário. Assim, é recomendável que procure se informar junto à sua operadora se haverá cobrança. Em todo caso, se sentindo prejudicado, é direito do consumidor abrir uma reclamação na própria operadora ou mesmo junto à ANS.

3- Se o consumidor não tiver como pagar o plano de saúde porque perdeu o emprego durante a pandemia, a operadora pode cancelar o contrato? Ele não poderá contar com nenhum outro serviço mesmo que por tempo determinado?

Conforme prevê o art. 13 da Lei 9.656/98, caso haja inadimplência, nos últimos 12 meses, por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, o contrato poderá ser cancelado desde que o consumidor seja notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência.

Contudo, vale destacar que é proibida a rescisão ou suspensão unilateral do contrato por iniciativa da operadora, qualquer que seja o motivo, durante a internação de titular ou de dependente. Em planos coletivos, as condições para exclusão do beneficiário em função de inadimplência junto à pessoa jurídica contratante devem estar previstas em contrato. Antes da rescisão, o beneficiário tem direito a todos os procedimentos contratados, não podendo ter nenhum atendimento negado ou mesmo ser constrangido por estar inadimplente com a mensalidade do plano.

Além disso, importante esclarecer que nos planos oferecidos em decorrência do vínculo empregatício, aos empregados demitidos ou exonerados sem justa causa que contribuíram para o plano privado de assistência à saúde oferecido pelo empregador é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, por um período de até 24 meses, desde que o beneficiário assuma o pagamento integral do plano.

4 – Aos que estão cumprindo carência e necessitam de atendimento médico por causa do novo coronavírus, como proceder?

A legislação define que as carências não são exigidas por tipo de doença, mas de acordo com o tempo de contratação do plano. Assim os planos de saúde podem exigir o cumprimento dos prazos de carência que, de acordo com a lei, são os seguintes:

• Atendimento em urgência e emergência: 24 horas

• Demais coberturas: 180 dias

• Parto a termo: 300 dias

Desta forma, mesmo para os casos de coronavírus, aplica-se o período de carência, todavia, nos casos mais graves, a depender do quadro clínico, caso o paciente precise de internação, será considerado como tratamento de urgência/emergência, devendo apenas ultrapassar a carência mínima de 24 horas prevista em lei.

5- Quais são os direitos que o usuário do plano de saúde pode contar caso precise de internação por qualquer motivo, inclusive coronavírus, e não exista leito disponível na cidade onde ele resida?

Para este cenário existe a Resolução Normativa nº 259 da ANS, que determina que caso não haja disponibilidade de tratamento na rede credenciada, é obrigação da operadora garantir o atendimento por outro prestador, arcando com os custos do tratamento, inclusive de transporte do paciente.

Além disso, caso a operadora não atenda em tempo hábil e o paciente seja obrigado a arcar com os custos do atendimento, a operadora deve reembolsá-lo integralmente, inclusive com as despesas de transporte.

Marcelo Leite, advogado do escritório Santos Perego & Nunes da Cunha Advogados Associados.